La dépression peut être définie comme un trouble psychologique caractérisé par une baisse de l'humeur en rupture avec l'état et le fonctionnement antérieurs du patient. La dépression est synonyme de détresse émotionnelle accompagnée de perte d'intérêt et de plaisir. Elle peut en outre induire des symptômes physiques plus ou moins importants. L'image de la dépression a beaucoup évolué au cours des dernières décennies. En effet, elle est passée du statut de maladie honteuse (maladie des faibles, des fainéants, des fous ...!), voire niée, à celui d'une priorité de santé publique pour l'Organisation Mondiale de la Santé. La maladie dépressive est désormais bien connue par les médecins de même que la nécessité de sa prise en charge structurée et le handicap qu'elle génère.
Le soir de Noël dans cette chambre aseptisée toute ma famille s'est donnée rendez-vous. On ne parle pas de mon mal, comme si j'avais attrapé une maladie honteuse. On évoque le surmenage de mes années d'étudiants sans plus chercher à comprendre. D'ailleurs j'écoute à peine. Abruti par les drogues j'ai du mal à suivre les conversations. Alors je me retire dans ma coquille, je vogue sur des flots tumultueux qui m'emportent vers des paysages torturés éclairés par des flashes de lumière violemment colorée.
Les bouchons de champagne sautent, les rires fusent, les conversations s'animent, mais tandis que j'effleure de mes lèvres la mousse qui pétille une irrésistible angoisse m'étreint, la coupe m'échappe et se brise. J'étouffe. Ma sœur rayonnante se penche vers moi.
- Çà va?
- Oui, je vais aux toilettes.
Et face au lavabo, cassé en deux, j'essaie de vomir. Je m’affale sur la cuvette des W-C, je suis en nage, je tremble, mon souffle est court. La peur de mourir m'a soudain investie, elle m'a pris à la gorge et une panique folle s'empare de moi. Mon cœur bat à tout rompre, mes jambes se dérobent. Cela dure une éternité, puis le malaise passe et je reprends lentement mes esprits. Je n'ai plus qu'un désir mettre tout ce monde dehors et dormir. On ne me comprend pas mais on m'obéit. Je suis seul et des larmes coulent sans que je puisse les maîtriser. Je prends 3 valiums et je m'endors.
Les différents types de dépression
Plusieurs types de dépressions ont été individualisés :
- Dépression névrotique / dépression psychotique : La dépression névrotique est une forme atténuée ou mineure par rapport à la dépression psychotique dans laquelle le contact
avec la réalité est gravement altéré, jusqu'à l'émergence d'idées délirantes.
- Dépression psychogène / dépression endogène : la première est liée à des aspects psychologiques individuels préalables alors que la seconde est supposée imputable à des
facteurs biologiques (en l'absence de facteur psychologique déclenchant).
- Dépression réactionnelle / dépression autonome : la première apparaît en réaction à un événement extérieur alors que la dépression autonome ne semble pas avoir de facteur
déclenchant précis.
L’anxiété
Il n'y a pas d'humeur dépressive sans anxiété et réciproquement. L'anxiété est une sensation de tension intérieure, de danger imminent. Elle peut être paralysante ou au contraire susciter de
l'agitation (incapacité à rester en place, ...). Elle peut se cristalliser sur une situation particulière ou un objet : peur nouvelle d'un contexte social avec incapacité à l'affronter
(changement de travail par exemple), préoccupations excessives sur son état de santé...
L'anxiété devient "angoisse" lorsque des symptômes somatiques s'associent à ces peurs : oppression thoracique, palpitations, sueurs, tremblements, gorge serrée, difficulté à déglutir, ...
Les médicaments contre la dépression
On peut distinguer, dans l'ordre d'apparition, quatre famille d'antidépresseurs ;
- les antidépresseurs tricycliques (ATC) - par ex., nortriptyline, clomipramine, imipramine
- les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) - par ex., moclobémide
- les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) - par ex., citalopram, sertraline, paroxétine, fluoxétine et fluvoxamineles
- les inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline - par ex., venlafaxine, mirtazapine
Autour de la sérotonine
« Notre parole, en archipel, vous offre, après la douleur et le désastre, des fraises qu’elle rapporte des landes de la mort, ainsi que ses doigts chauds de les avoir cherchées… »
René Char (1962), La parole en archipel, Paris, Gallimard,...
« C’est la parole, source de bonheur, comme de nos peines qui nous fait vivre dans un mélange subtil de réel, d’imaginaire et de symbolique. Pour savourer le goût de vivre, sachons ensemble retrouver la parole perdue, car nous avons encore tant de chose à nous dire… »
Pr Edouard Zarifian
« Une chape de béton… La douleur physique insupportable... Plus que le vide, le plus terrible, c’était la douleur.
Chercher, fouiller, essayer de comprendre était impossible. La douleur était là, incontrôlable. Je ne voulais que dormir, ne pas souffrir.
J’ai essayé de parler, de m’interroger : rien à faire, la douleur persistait.
J’ai pris des anxiolytiques en grande quantité, plusieurs fois par jour. La douleur s’est estompée et, doucement, doucement, a disparu.
Je voyais le psychiatre une fois par semaine. On parlait. Pas une thérapie, juste une discussion hebdomadaire. Mais ni les projets ni les envies ne revenaient.
Alors j’ai pris un peu de Prozac et là… “la lumière fut” !
J’ai pu parler. Parler de mon père, qui venait de mourir, de sa maison, que j’ai dû casser pour pouvoir la reconstruire, bref, parler du temps qui passe et de ma peur de la mort, pour retrouver en moi l’envie de vivre. »
Valérie, 52 ans, cadre supérieur dans Prozac ou thérapie ?
Je me souviens des polémiques au moment de la mise sur le marché du célèbre Prozac® (chlorhydrate de fluoxetine) par la firme américaine Lilly, au milieu des années 80. Premier inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) pour le traitement de la dépression, ce produit a été une véritable révolution thérapeutique ; c’est la première molécule à stimuler la libération de sérotonine dans le cerveau.
Que reprochait-on au Prozac ? En gros d’évacuer la souffrance du déprimé, de l’empêcher d’analyser l’origine de son mal être. Pour les journaux de la gauche intellectuelle (NouvelObs en tête), cette pilule du bonheur allait tout simplement annihiler chez les exploités, les opprimés, la volonté de révolte, occulter le sentiment d’injustice… Bref une aubaine pour les patrons… : la machine est fatiguée ? Un Prozac et ça repart en quelque sorte !
Ignorance crasse des ravages du mal ? Société judéo-chrétienne convaincue que la souffrance accompagne nécessairement toute élévation morale, sociale, culturelle ?
Un peu de tout cela dans ces articles qui me faisaient bondir.
Pour les (mauvais) lecteurs de Freud, de Lacan et de quelques autres, seule la parole était salvatrice.
Un éminent psychiatre et psychothérapeute, le Pr
Zarifian que je cite plus haut, a lui aussi mis en avant cette puissance des mots pour survivre ou guérir.
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« Édouard Zarifian décédé en février 2007, « occupa une place centrale dans les débats qu’opposaient les partisans de l’approche psychique à ceux de l’approche cérébrale, soutenant que la croyance en un psychisme sans cerveau était aussi erronée que la conception scientiste d’un cerveau sans psyché ». Et Édouard Zarifian savait de quoi il parlait. Ce psychisme qui organise le corps subtil de la parole dans sa physiologie même comme dans l’alchimie de ses effets thérapeutiques et iatrogènes, Édouard Zarifian en a arpenté tous les territoires et fouillé tous les reliefs. D’abord par l’excavation médicale, ensuite avec le socle de la neuropharmacologie et enfin avec l’obstination de l’archéologue et ses drôles d’outils que sont la phénoménologie et la psychanalyse. »
Élisabeth Roudinesco, article paru dans Le Monde 23 février 2007
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Encore faut-il pouvoir avoir la force d’extirper du fond de soi ces paroles étouffées par la douleur insupportable qui taraude le déprimé.
Le témoignage de Valérie que j'ai reproduit plus avant, fait écho aux paroles du poète et du thérapeute et pourrait être décliné en des millions d’exemplaires.
Je me revois assis sur la méridienne du psychanalyste installé derrière moi, je suis face à la rue ; triple vitrage oblige aucun son ne me parvient. Dans la pénombre, je compte les livres de la première rangée de la bibliothèque Louis XVI, je m’écoute parler de la pluie et du beau temps, puis me taire car la douleur est là, elle me taraude, elle m'obsède... faire le chèque, revenir deux fois, être à chaque fois plus mal… et passer à autre chose.
Il faut bien sûr verbaliser sa souffrance, mais pour cela l’avoir rendue physiquement acceptable, ce que trop de psychothérapeutes ne comprennent pas, faute d’une formation médicale suffisante.
Certes, je pense que comme l’écrit le Dr Zarifian, il n’est pas bon de « médicaliser l’existence »,
mais les cliniciens psychothérapeutes qui refusent d'intégrer l’aspect organique de la souffrance psychique et voient seulement dans le médicament une intrusion, une substance qui agit malgré le sujet, ont provoqué bien des catastrophes.
Le Prozac et sa famille, les ISRS, doivent leur succès à leur efficacité (variable cependant d’un individu à l’autre comme tous les antidépresseurs) et à des effets secondaires limités du fait de leur sélectivité.
Les risques de dépendance physiologique sont également bien moindres que ceux observés vis-à-vis des anxiolytiques, consommés très abusivement dans notre pays.
La firme Lilly, qui commercialise le Prozac, affirmait il y a quelques années, qu’aux USA son seul concurrent était… l’Eglise de scientologie !
La scientologie vise à récupérer des individus en détresse psychologique, or les effets fabuleux du Prozac ruinent ces tentatives. Ils sont donc concurrents sur ce marché de la souffrance psychique !
On pourrait dire la même chose de toutes les sectes et de quelques églises...
Alors bien évidemment dans un pays grand consommateur de médicaments, le Prozac d'abord, puis les autres inhibiteurs sélectifs de la sérotonine ont fait un malheur, les médecins généralistes ont prescrit à tour de bras, des labos ont fait fortune. C'est le revers de la médaille.
De nombreuses études ont cherché à comparer l’efficacité respective des médicaments et des psychothérapies, en particulier dans le traitement des états dépressifs.
D’après le Pr Widlöcher, éminent psychiatre (analysé par Lacan), " les médicaments sont plus efficaces sur les symptômes, tandis que les psychothérapies ont des effets plus visibles sur l’adaptation sociale : dans un cas, on souffre moins, mais le problème de fond demeure et nous empêche de mener nos projets ; dans l’autre, on vit sa vie sans faire l’économie de sa souffrance. "
Après la cure (qui peut durer des mois ou des années), la fameuse peur d’arrêter peut être d’autant plus prégnante que la souffrance a été violente.
C’est sans doute à ce moment là qu’il faut se tourner vers le psychothérapeute : « et, dans une véritable relation psychothérapeutique, on peut parler de la dépendance, l’élucider et s’en défaire. »
Le mode d'action des antidépresseurs
Le mécanisme d’action des antidépresseurs est principalement centré sur l’impact synaptique de ces molécules. (Voir les 3 épisodes sur la chimie du cerveau).
Lors d’épisodes dépressifs, la neurotransmission aminergique (essentiellement noradrénergique et sérotoninergique) est affectée. La principale voie d'inactivation de la sérotonine mais aussi des autres monoamines, noradrénaline et dopamine, est la désamination oxydative assurée par les monoamines oxydases ou MAO.
La sérotonine n’est donc pas le seul neurotransmetteur impliqué dans la dépression. On connaît par exemple les liens étroits qui relient le système sérotoninergique au système noradrénergique dans le système nerveux central. La noradrénaline, sur laquelle agissent d’ailleurs plusieurs antidépresseurs, est aussi impliquée dans la dépression.
D’autres grands systèmes de neurotransmission sont également en cause, à des degrés divers, dans la dépression, comme le système cholinergique, le système GABA-ergique, le système dopaminergique, les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA)...
La biologie de la dépression n’est pas simple et tous les mécanismes d’action des antidépresseurs ne sont pas encore élucidés.
" Ecoute-moi, toi mon semblable, mon frère. Tu as peur parce que tu te crois faible, parce que tu penses que l'avenir est sans issue et la vie sans espoir. (...) Pourtant, tu as d'authentiques paradis dans la tête. Ce ne sont pas des paradis chimiques "
Edouard Zarifian
Pour aller plus loin...
La revue Science (neuroscience) consacre un numéro aux différents aspects d'une maladie dévastatrice, en progression constante, la dépression.
Il s'agit d'une pathologie qui frappe indistinctement toutes les couches de la société, quel que soit le contexte intellectuel, le groupe d'âge, la situation économique...
Compte tenu de ses multiples impacts sur la qualité de vie de millions d'individus et donc sur l'économie et la société en général, il est essentiel de comprendre les mécanismes en cause pour essayer de développer des thérapies efficaces.
Plusieurs voies sont explorées dans cette publication.
Une étude fondamentale montre notamment que le stress et la dépression causent une atrophie neuronale et une diminution de connexions synaptiques dans les régions corticales et limbiques.
Les antidépresseurs classiques n'ont qu'une efficacité limitée pour bloquer ou inverser ces déficits neuronaux, alors qu'une nouvelle génération d'antidépresseurs permet de produire rapidement une induction de la synaptogenèse et d'inverser les déficits synaptiques induits par le stress chronique.
D'un autre côté, l'étude d'individus qui surmontent aisément les situations difficiles ou font preuve d'une résilience étonnante face à des circonstances défavorables ou à d'autres formes de stress post-traumatiques aiguës ou chroniques, peut aider à comprendre les mécanismes naturels de défense de l'organisme.
D'autres sujets, tout aussi passionnants, sont abordés.
Circuit de la récompense et humeur
Les troubles de l'humeur sont des affections courantes et débilitante caractérisés en partie par des déficits profonds dans les domaines comportementaux liés à la "récompense".
Dans Nature les
dernières avancées dans ce domaine des neurosciences.
Pour enrayer la déprime liée au COVID-19 : les hallucinogènes ?
La dépression est une pathologie qui frappe indistinctement toutes les couches de la société, quel que soit le contexte intellectuel, le groupe d'âge, la situation économique...
La situation pandémique actuelle, qui s'accompagne d'une vie chaotique, de pertes de contact avec les milieux professionnel, éducatif ou culturel, du délitement des liens sociaux, est particulièrement anxiogène et les spécialistes redoutent une vague d'épisodes dépressifs sévères.
Impact du COVID sur la santé mentale
Compte tenu de ses multiples impacts sur la qualité de vie de millions d'individus et donc sur l'économie et la société en général, il est essentiel de comprendre les mécanismes en cause pour essayer de développer des thérapies efficaces.
L'arrivée d'antidépresseurs visant à compenser "les déséquilibres chimiques du cerveau" et en particulier des IRSR (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), dans les années 1970-1980, a marqué un très grand progrès thérapeutique.
On doute cependant aujourd'hui que la maladie dépressive soit uniquement liée à ce déséquilibre.
Ainsi, une nouvelle génération d'antidépresseurs permet de produire rapidement une induction de la synaptogenèse et d'inverser les déficits synaptiques induits par le stress chronique.
C'est dans cette perspective que les travaux concernant l'impact des hallucinogènes sur la dépression ont repris de la vigueur ces dernières années.
Les débordements des années 60-70 sur les campus américains et européens avaient conduit à l'abandon des recherches dans ce domaine.
Les expériences conduites depuis une quinzaine d'années semblent indiquer que les drogues hallucinogènes pourraient ‘‘réinitialiser’’ les réseaux cérébraux associés à la dépression, notamment en réactivant les récepteurs de la sérotonine.
Sur le site :
Comment les substances "psychédéliques" bousculent la psychiatrie
Une série d'essais cliniques ont été lancés au cours des dernières années utilisant des drogues psychédéliques illicites telles que la psilocybine, le diéthylamide de l'acide lysergique (LSD) et la MDMA (3,4-méthylènedioxyméthamphétamine, également connue sous le nom de molly ou d'ecstasy) pour traiter les troubles mentaux sous la surveillance étroite d'un psychiatre ou d'un psychothérapeute.
Plusieurs États et villes des États-Unis sont en train de légaliser ou de décriminaliser la psilocybine à des fins thérapeutiques ou récréatives. Et des institutions respectées telles que l'Impérial College à Londres, l'Université Johns Hopkins à Baltimore, l'Université de Californie à Berkeley et la Icahn School of Medicine Mount Sinai à New York, ont ouvert des centres consacrés à l'étude des molécules psychédéliques.
Plusieurs petites études suggèrent que les médicaments peuvent être administrés en toute sécurité et pourraient avoir des avantages pour les personnes souffrant de dépression insoluble et d'autres problèmes psychologiques, tels que le trouble de stress post-traumatique (SSPT). Un essai clinique impliquant la MDMA a récemment pris fin et les résultats devraient être publiés prochainement.
Plusieurs essais montrent des résultats spectaculaires : dans une étude publiée en novembre 2020, par exemple, 71% des personnes qui prenaient de la psilocybine pour un trouble dépressif majeur ont montré une réduction de plus de 50% des symptômes après quatre semaines et la moitié des participants sont entrés en rémission. Certaines études de suivi après le traitement, bien que modestes, ont montré des bénéfices durables.
Avec quels mécanismes ?
Les chercheurs ont commencé à explorer les effets biologiques des psychédéliques à la fin des années 1990, en utilisant des techniques de neuroimagerie telles que la tomographie par émission de positons.
Les études montrent des similitudes dans la façon dont le cerveau réagit aux psychédéliques tels que la psilocybine et le LSD, ainsi qu'à la N, N-diméthyltryptamine (DMT), l'ingrédient actif de l'ayahuasca, et à la mescaline, un composé psychédélique dérivé du cactus peyotl.
Ils agissent tous sur les récepteurs de la sérotonine, un neurotransmetteur qui affecte l'humeur.
La sérotonine est la cible de la classe prédominante de médicaments psychiatriques appelés inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine ou ISRS.
On pense maintenant que ces antidépresseurs ne fonctionnent pas en inondant le cerveau avec le neurotransmetteur, comme on le supposait initialement, mais en stimulant la neuroplasticité - la capacité du cerveau à forger de nouvelles connexions neuronales.
Il existe des preuves que les médicaments psychédéliques, comme la psilocybine, améliorent la neuroplasticité chez les animaux , et des preuves limitées suggèrent que la même chose pourrait se produire dans le cerveau humain.
Les patients sont enfermés dans des troubles comme la dépression parce qu'ils développent un système de pensée : la rumination.
L'idée derrière la thérapie psychédélique est que l'état réceptif que confère le médicament ouvre la porte à de nouvelles idées sur la façon de penser au passé et à l'avenir.
La drogue induit une hyper-plasticité et "active un état thérapeutique onirique, intensifiant la perception sensorielle, ... les souvenirs apparaissent comme de petits films".
Un état d'esprit réceptif qui peut permettre au psychothérapeute d'aider les gens à échapper à des schémas de pensée rigide.
Les kétamines antidépresseurs miracle ?
La kétamine est une molécule utilisée comme anesthésique à action rapide, en clinique vétérinaire et parfois en chirurgie. C'est un anesthésique dissociatif, qui provoque une sensation de détachement (entre l'esprit et le corps).
C'est la tête de série d'une classe de molécules - les aryl (un noyau aromatique) cyclohexyl (un cyclohexane) amines (un atome d'azote)- utilisée également pour traiter la douleur, l'alcoolisme et la dépendance à l'héroïne.
Malheureusement, en usage détourné, c'est une drogue dangereuse "tu te retrouves en dehors de ton corps à te balader entre les racines de l'arbre de vie ; ou alors dans un monde sans pesanteur, ce qui fait décoller les camions du sol " (témoignage) .
La kétamine possède un centre stéréogénique : la S-Kétamine possède un effet anesthésique et analgésique beaucoup plus puissant que son énantiomère. La R-kétamine semble davantage responsable des phénomènes hallucinatoires.
Certaines kétamines sont utilisées pour traiter les sensations douloureuses du membre fantôme.
Cependant les développements les plus récents concernant les kétamines sont liés à leur utilisation comme antidépresseur à effet rapide.
Depuis une dizaine d'années on sait en effet que que la kétamine, qui agit en tant qu'antagoniste des récepteurs N -méthyl- D -aspartate (NMDA), induit une réponse très rapide (quelques heures) chez des patients résistants aux antidépresseurs classiques.
Des études cliniques fondamentales ont montré que la dépression est associée à une altération des régions du cerveau qui régulent l'humeur et la cognition, dont le cortex préfrontal et l'hippocampe, avec une diminution des synapses neuronales dans ces zones. Les premières études sur les kétamines ont montré qu'elles induisent rapidement une synaptogenèse.
Ces résultats ont conduit de nombreux auteurs à se pencher sur la neurogénèse hippocampique, suscitant de nouveaux espoirs pour le traitement des dépressions sévères.
VOIR sur le site : Chimie du cerveau
Peines de coeur
" La relation étroite et bidirectionnelle entre la dépression et les maladies cardiovasculaires est bien établie. La dépression majeure est associée à un risque accru de maladie coronarienne aiguë et de séquelles cardiovasculaires, comme l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque congestive et l'hypertension systolique isolée. La morbidité et la mortalité chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires et la dépression sont significativement plus élevés que chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires, qui ne sont pas déprimés..."
La suite dans Nature ...
Traiter la dépression par les plantes ?
Dans la rubrique suivante ("Médicaments aujourd'hui"), nous parlerons des médecines traditionnelles et des vertus -réelles ou controversées- de plantes médicinales).
En ce qui concerne la dépression des études sérieuses ont montré l'efficacité -comparable à celle de la molécule tricyclique la plus prescrite (l'imipramine ou tofranil)- du millepertuis vis à vis de pathologies modérées. L'extrait de millepertuis ou Hypericum perforatum (en anglais Saint John's wort) a une activité antidépressive.
On pensait que la molécule active du millepertuis était l'hypericine mais il semblerait qu'il s'agisse de l'hyperforine (un phloroglucinol). Il a été montré que les extraits de millepertuis sont inhibiteurs non spécifiques de la recapture de plusieurs amines biogènes et que l’hyperforine joue un rôle majeur dans cette inhibition ; cependant, d’autres composés sont actifs ou modulent l’activité de l’hyperforine. L’hyperforine inhibe aussi bien la sérotonine, la noradrénaline que la dopamine, et son action sur ces trois systèmes la démarque des autres antidépresseurs. Elle agit aussi sur le GABA et plus faiblement sur le L-glutamate.
L'extrait de millepertuis est par ailleurs un inducteur enzymatique du cytochrome CYP3A4 et peut abaisser la concentration d'autres médicaments métabolisés par le même cytochrome. Une photosensilité voire une phototoxicité
ont été signalées.
L'utilisation d'extraits du millepertuis n'est donc pas chose bénigne ce qui conduit à tempérer sérieusement la conclusion de l'article ci-après :"le vague à l’âme de notre époque préférera l’alchimie de la fleur jaune aux chimères de la chimie". . Enfin l'hyperforine s'oxyde très facilement et la teneur réelle de ce principe actif dans les extraits doit être contrôlée.
L'article ci-dessous décrit et commente ces travaux.
